介護保険給付の支払一時差止等処分通知書（２号被保険者用）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　

被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で「介護保険給付の支払一時差止等予告通
　知書」を送付しましたが、未だ下記の医療保険料等が滞納となっておりますので、介護保険法
　第68条第１項の規定に基づき、　　　　年　　　月　　日以降にあなたが利用する介護サービ
　スについて、「保険給付の支払方法変更（償還払い化）及び保険給付の支払の一時差止め」の
　措置をとることに決定いたしましたので通知します。
　　　　　　　提出先　　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　　提出期限　　　　年　　月　　日
　　また、この通知により保険給付の支払方法変更（償還払い化）及び保険給付の支払の一時
　差止めの措置がとられた場合でも災害その他特別な事情等があると認められる場合には、こ
　の措置を中止することになりますので、該当する方は速やかに被保険者証を添えて下郷町役
　場健康福祉課に申し出て下さい。
　【保険料滞納の状況】
年度医療保険料	年度医療保険料	年度医療保険料	
期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	期別	医療保険料等額	うち未納医療保険料等の額	

									
計			計			計			
　※上記は　　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに
　　申し出てください。
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305