介護保険支払方法変更（償還払い）終了申請書
　　　下郷町長　様
　　次のとおり、支払方法変更（償還払い）終了申請します。
	申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要

被保険者	被保険者番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名		性別	男　　・　　女	
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　	

申請理由	□　公費負担医療の受給　□　災害　□重大な障害又は長期入院
□　その他（理由：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　　　＊著しい減少の場合は　４　その他を選択、完納の場合は選択不要