介護保険給付額減額免除申請書
　　　下郷町長　様
　　次のとおり、給付額減額措置免除を申請します。
	申請年月日	年　　　　月　　　　日	
申請者氏名		本人との関係		
申請者住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　	
　＊申請者が被保険者本人の場合、申請者住所・電話番号は記載不要

被保険者	被保険者番号											個人番号													
	フリガナ		生年月日	年　　　月　　　日	
	氏名		性別	男　　・　　女	
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　	

申請理由