介護保険給付額減額通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　

被保険者氏名		被保険者番号											

　　　　　　　年　　　月　　　日にあなたは（要介護（更新）認定・要支援（更新）認定・要介護状態
　区分の変更）申請をしましたが、あなたの介護保険料は下記のとおり未納となっており、既に消滅時効
　に係っているため、さかのぼって納めていただくことができません。
　　保険料未納の方に対し、通常の保険給付を行うことは、被保険者間の公平を損なうことから、介護保険
　法第69条第１項の規定により、下記期間につき保険給付額の減額及び高額介護サービス費及び高額居宅
　支援サービス費の支給を行わないことに決定しましたので通知します。
　　なお、災害及びその他の特別の事情等が発生した場合には、給付額減額等の措置の対象外となります
　ので、速やかに下郷町役場健康福祉課に届け出をしてください。

　給付額減額の措置を行う期間　　　　　　年　　　月　　　日～　　　　年　　　月　　　日
　給付減額措置の算定根拠
　　＝　　×　　×
　徴収権消滅期間：（未納・時効消滅額／年賦課額）＋（未納・時効消滅額／年賦課額）＋・＝　　年
　納付済期間：（納付済額／年賦課額）＋（納付済額／年賦課額）＋……　＝　年	
	年度	未納・時効消滅額	納付額	年賦課額		

						

						
	
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305