介護保険給付の支払一時差止通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　
被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　年　　月　　日にあなたは、保険給付の償還払いの申請をしましたが、あなたの介護
　保険料は下記のとおり滞納となっています。
　　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に大きな支障をきたすため、介護保険法では滞納
　の方に対し、保険給付の支払の一時差止めの措置が定められています。したがって、下記の期日
　までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第１項・第２項の規定に基づき、保険
　給付の支払の一時差止めを行うことに決定いたしましたので、通知します。
　　「保険給付の支払の一時差止め」とは、保険給付の償還払いの申請があったとき、償還払いの
　対象となる金額の全部又は一部について支払の一時差止めを行うものです。
　　　　　　　　　　　期　　日　　　　　　年　　　月　　　日
　　なお、今回給付の支払の一時差止めの対象となる介護サービス及び金額は、次のとおりです。
差止めの対象となる介護サービス：　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　、　　　　　　　　　　	
差止めの対象となる給付額　　　：　　　　　　　　　円	
　　なお、この通知により、保険給付の支払いの一時差止めが行われた場合でも、災害その他特別
　な事情があると認められる場合にはこの措置を中止することになりますので、該当すると思われ
　る方は速やかに被保険証を添えて下郷町役場健康福祉課に申し出てください。
　【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	

									
									
計			計			計			
　※上記は　　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに
　　申し出てください。
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305