介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）通知書

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　

被保険者氏名		被保険者番号											
　　　　　　　年　　　月　　　日付け　　　第　　　号で「介護保険給付の支払方法変更（償還払い化）
　予告通知書」において既に通知していますが、未だ下記の介護保険料が滞納となっていますので、介護
　保険法第66条第１項・第２項の規定に基づき、　　　年　　　月　　　日以降にあなたが利用する介護
　サービスについて保険給付の支払方法を変更し、保険給付を償還払いとすることに決定しましたので通知
　します。
　　なお、支払方法変更の記載を行いますので、被保険者証を提出してください。
　　　　　　　提出先　　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　　提出期限　　　　年　　月　　日
　　また、滞納金額が著しく減少した場合、災害その他特別な事情等があると認められる場合には、この
　措置を中止することになりますので、該当すると思われる方は、被保険者証を添えて、速やかに申し出て
　ください。
　【保険料滞納の状況】
年度保険料	年度保険料	年度保険料	
期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	期別	保険料額	うち滞納額	

									
									
計			計			計			
　※上記は　　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。行き違いに納入された場合には、速やかに
　　申し出てください。
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305