介護保険料還付（充当）通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　
　　あなたの納めた保険料が納め過ぎになりましたので、次のとおり充当した後にお返しします。
被保険者名		被保険者番号											
　還付する金額　　　　　　　　　納め過ぎた金額（過誤納金）の内訳
過誤納金算出年度　　　年度		納期	特別徴収	普通徴収	延滞金	納めた金額	領収年月日	過誤納金額	
									
過誤納金額　ａ									
									
充当金額　ｂ									
									
特別徴収に係る死亡により
生じた過誤納金額のうち、
年金保険者に返す金　ｂ’									

									
還付加算金　ｃ									
									
お返しする金額（還付金額）
ａ－ｂ－ｂ’＋ｃ									
									
　充当金額の内訳
納付年度	納期	保険料	保険料充当額	延滞金	延滞金充当金額	
						
　還付金の受け取り方法
金融機関名	店舗名	種目	口座番号	口座名義人	
					
　取扱金融機関がない人は会計管理者室で還付金をお返しすることになります。
　持参するもの　　　　①　この通知書　②　印鑑　③　被保険者証
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305