介護保険料減免決定通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　

　　さきに申請がありました　　　　　年度分介護保険料の減免については、下記のとおり承認・不承認と
　決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

減免決定年月日		決定した減免額		
減免前保険料額		減免後保険料額		
不承認理由		

納　　　期	減免前保険料額	減　　免　　額	減免後保険料額	
４月（第１期）				
６月（第２期）				
８月（第３期）				
10月（第４期）				
12月（第５期）				
２月（第６期）				
合　　　　計				
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305