介護保険受給資格証明書	
被保険者	番号		

	フリガナ		
	氏名		
	生年月日		性別		
	住所
（転出予定先）		
	異動予定日		
　　　　　　上記の者は、介護保険の要介護認定・要支援認定等を次のとおり
　　　　　　受けている（申請中）者であることを証する。	

　　　　　　　　年　　　月　　　日	
□認定済　　　　□申請中	申請年月日		
要介護状態区分		認定年月日		
認定の有効期間	　　　　　　　　　　から　　　　　　　　　　まで有効	
利用者の負担割合	　　　　　　　割（　　　　）　　（住所移転前の負担割合）	
認定審査会の意見等		
備考