介護保険負担限度額・特定負担限度額差額支給申請書
フリガナ		保険者番号							
被保険者氏名		被保険者番号											
		個人番号													
生年月日	年　　月　　日	性　　別		
住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　	
支払った負担限度額等	支払った期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
			
入所（院）期間	　　　　年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで	
食事等の提供を受けた介護
保険施設の住所地及び名称	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　	
	施設名：	
既に限度額認定証等の交付
を受けている方のみ記入	交付年月日	　　　　年　　　月　　　日	
	適用年月日	　　　　年　　　月　　　日	
限度額認定証等の交付申請又は証を提出できなかった理由		
　下郷町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて食費・居住費に係る負担限度額等の差額の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　	
　　注意：この申請書の裏面に該当月分の領収書を添付して下さい。
　　上記の給付費を下記口座に振り込んで下さい。
口座振替
依頼欄	金融機関名	支店名	預金種目	口座番号	
											
	フリガナ
口座名義人		
			
　市町村記入欄
領収書確認欄	備　　　　考	
領収書記入欄