第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　

介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する経過措置）

　　先に申請のありました旧措置入所者に係る利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

決定年月日	年　　月　　日		
決定事項	
□　承認する	
適用年月日　　　　年　　月　　日　（承認内容）
有効期限　　　　　年　　月　　日　給付率　　　　　／100	
□　承認しない	
理　由	
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305