介護保険利用者負担額減額・免除等申請書
（特別養護老人ホームの旧措置入所者に関する認定申請）	
	フリガナ		個人番号													
	被保険者氏名		保険者番号							
			被保険者番号											
	生年月日	年　　　月　　　日生	性別	□男　・　□女			
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　		
	特別養護老人ホームの所在地及び名称	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　		
	入所年月日	年　　　月　　　日		
	　下郷町長　様
　　上記のとおり特別養護老人ホームの旧措置入所者の認定及び利用者負担額に係る減額・
　免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　　市（町村）記入欄	
	交付年月日	備　　　　　　考		
	年　　　月　　　日	（所得分布の状況等を記入）		
	適用年月日			
	年　　　月　　　日から			
	有効期限			
	年　　　月　　　日まで