介護保険利用者負担額減額・免除申請書	
	フリガナ		個人番号													
	被保険者氏名		保険者番号							
			被保険者番号											
	生年月日	年　　　月　　　日生	性別	□男　・　□女			
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　		
	利用者負担額
減免申請理由			
	　下郷町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて利用者負担額に係る減額・免除を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　　市（町村）記入欄	
	交付年月日	備　　　　　　考		
	年　　　月　　　日	（所得分布の状況等を記入）		
	適用年月日			
	年　　　月　　　日から			
	有効期限			
	年　　　月　　　日まで