介護保険居宅介護（支援）福祉用具購入費支給申請書	
	フリガナ		個人番号													
	被保険者氏名		保険者番号							
			被保険者番号											
	生年月日	年　　　月　　　日生	性別	□男　・　□女		
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　		
	福祉用具名
（種目名及び商品名）	製造事業者名及び
販売事業者	購入金額	購入日		
			円	年　　月　　日		
			円	年　　月　　日		
			円	年　　月　　日		
	福祉用具が
必要な理由			
	　下郷町長　様
　上記のとおり関係書類を添えて居宅介護（支援）福祉用具購入費の支給を申請します。
　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　氏　　名　　　　　　　　　　　印　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　		
　注意・この申請書の裏面に、領収証及び福祉用具のパンフレット等を添付して下さい。
　　　・「福祉用具が必要な理由」については、個々の用具ごとに記載して下さい。欄内に記載が困難な
　　　　場合は、裏面に記載して下さい。
　居宅介護（支援）福祉用具購入費を下記の口座に振り込んで下さい。	
	口座振替
依頼欄	金融機関名	支店名	預金種目	口座番号		

													
													
		フリガナ
口座名義人