介護保険居宅介護（支援）サービス費等支給申請書（償還払い用）
（　　　　年　　月分）

	フリガナ		個人番号													
	被保険者氏名		保険者番号							
			被保険者番号											
	生年月日	年　　　月　　　日生	性別	□男　・　□女		
	住所	〒
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　　　		
	支払金額合計	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円		
	申請理由			

				
	　下郷町長様
　上記のとおり、関係書類を添えて居宅介護（支援）サービス費、特別居宅介護（支援）サービス費、
　居宅介護（支援）サービス計画費、特例居宅介護（支援）サービス計画費、施設介護サービス費、
　又は特例施設介護サービス費の支給を申請します。
　　　　　　　年　　　月　　　日
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　氏　　名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号		
注意・この申請書の裏面に該当月分の領収証及びサービス提供証明書又は居宅介護支援提供証明書も
併せて添付してください。上記の給付費を下記の口座に振り込んで下さい。	
	口座振替
依頼欄	金融機関名	支店名	預金種目	口座番号		

													
													
		フリガナ
口座名義人			
					
　市（町村）記入欄	
	区　　分	保険料納付状況	領収証確認欄	サービス提供
証明書確認欄	備　　考		
	　□一般
　□支払方法の変更
　□給付額減額	未納保険料
　　□有　・　□無
滞納保険料
　　□有　・　□無	□確認	□確認