第　　　　　号　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　印
介護保険　要介護状態区分変更通知書
　　あなたの要介護状態区分を下記のとおり変更します。
被保険者番号											被保険者氏名		
　認定結果
いままでの要介護状態区分　　　　　　　　　　　　これからの要介護状態区分	

変更年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	

認定の有効期間	　　　　　　年　　　月　　　日から　　　　　　年　　　月　　　日まで	
　・　被保険者証を下郷町役場健康福祉課に提出してください。
　　　　　　提出期限　：　　　　　年　　　月　　　日
　　ただし、既に被保険者証を提出されている方は不要です。
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305