第　　　　　号　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　印

介護保険要介護認定・要支援認定等結果通知書
　　　年　　　月　　　日あなたが行った要介護認定・要支援認定の申請について介護保険法第２７条
第８項・第３２条第４項（それぞれ他の条項において準用する場合を含む）に基づき以下のとおり判定
されました。
被保険者番号											被保険者氏名		

判定結果		判定年月日		

理由	
介護認定審査会の意見・サービスの種類の指定	

認定の有効期間	から　　　　　　　　　　　　　　　　まで	
　　・認定の有効期間内であっても、心身の状態が変化した等の場合は、要介護認定変更の申請を
　　　行うことができます。
　　・サービスの種類の指定を受けた場合には、その後の心身状態の変化により、必要があるときには、
　　　当該指定にかかるサービス種類の変更申請を行うことができます。

　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199

　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305