介護保険サービスの種類指定結果通知書
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　第　　　　　号　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日　　　
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　印　　
　　　　　　年　　月　　日あなたが行ったサービスの種類指定変更申請について、介護認定審査会の
　判定に基づき以下のとおり変更したので通知します。
被保険者番号											被保険者氏名		

変更年月日		

変更前
サービスの種類の指定		
変更後
サービスの種類の指定		
理由	
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305