（表）
介護保険資格者証（介護保険暫定被保険者証）
有効期限	　　　　　　　　年　　　月　　　日	
被保険者	番　　号		
	住　　所		
	フリガナ		
	氏　　名		
	生年月日	　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	性別	男　・　女	
	交付年月日		
要介護状態区分等		認定年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
認定年月日	　　　　年　　　月　　　日	
認定の有効期間	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
訪問通所（通院）サービス	区分支給限度基準額	
	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日　１月当たり	
うち種類支給限度額	サービスの種類	種類支給限度基準額	

短期入所サービス	区分支給限度基準額	
	　　　　年　　　月　　　日　～　　　　　年　　　月　　　日	
		
認定審査会の意見及び
サービスの種類の指定		
給付制限	内　　容	期　　間	
		開始年月日
終了年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
			　　　　　　　年　　　月　　　日	
		開始年月日
終了年月日	　　　　　　　年　　　月　　　日	
			　　　　　　　年　　　月　　　日	
居宅介護支援事業者及び
その事業所の名称	届出年月日　　　　　　　年　　　月　　　日	
	届出年月日　　　　　　　年　　　月　　　日　　　	
介護保険施設等	種類	入所・入院年月日		
	名称	退所・退院年月日		
	種類	入所・入院年月日		
	名称	退所・退院年月日		
保険者番号並びに
保険者の名称及び印		

様式第13号（第11条関係）　　（裏）

　【注意事項】

　１　介護サービスを受けようとするときは、あらかじめ下郷町役場健康福祉課で要介護認定
　　又は要支援認定を受けてください。

　２　介護サービスを受けようとするときは、必ずこの証を事業者又は施設の窓口に提出して
　　ください。

　３　老人保健の健康手帳の交付を受けている場合であって、訪問看護、訪問リハビリテーション、
　　居宅医療管理指導、通所リハビリテーション若しくは短期入所療養介護の指定居宅サービス
　　又は介護保険施設サービスを受けようとするときは、この証に健康手帳を添えて、事業者又は
　　施設の窓口に提出してください。

　４　居宅サービスについては、居宅介護支援事業者に介護サービス計画の作成を依頼した旨を
　　あらかじめ町に届け出た場合又は自ら介護サービス計画を作成し、町に届けた場合に限って
　　現物給付となります。これらの手続きをしない場合は、町からの事後払い（償還払い）になり
　　ます。

　５　居宅サービスには保険給付の限度額が設定されます。

　６　介護サービスを受けるときに支払う金額は、介護サービスに要した費用（入所又は入院中の
　　食事に要する費用を除く。）の１割です（居宅介護支援サービスの利用支払額はありません。）。
　　　また、入所又は入院中の食事に要する費用については、１日につき定額の標準負担額となります。

　７　認定審査会の意見及びサービスの種類の指定欄に記載がある場合は、記載事項に留意して
　　ください。利用できるサービスの種類の指定がある場合は、当該サービス以外は保険給付を
　　受けられません。

　８　被保険者の資格がなくなったときは、直ちに、この証を町に返してください。

　９　この証の表面の記載事項に変更があったときは、14日以内に、この証を添えて、町にその旨を
　　届け出てください。

　10　この証の有効期限を経過したときは、使用することはできません。

　11　不正にこの証を使用した者は、刑法により詐欺罪として懲役の処分を受けます。

　12　特別の事情がないのに保険料を滞納した場合は、給付を町からの事後払いとする措置（支払
　　方法変更）、利用時支払額を３割とする措置（給付額減額）等を受けることがあります。