（２号被保険者用）　　
介護保険要介護認定等申請受理通知書
号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　
（介護保険者）　　　　　　　　　　　
　　下記の者に係る要介護（更新）認定・要支援（更新）認定の申請を受理したので通知いたします。
　　なお下記の者について、介護保険法第68条第１項に規定する未納医療保険料等がある場合には、指定期日までに下郷町役場健康福祉課までお知らせください。
　　　指定期日：　　　　　　年　　月　　日
　要介護（更新）認定等の申請を行った者
要　介　護　認　定　等　申　請　者	氏名		
	性別	□　男
□　女	
	生年月日	年　　　月　　　日生　　	
	住所	〒969―
福島県南会津郡下郷町大字　　　　　字　　　　　番地	
	介護被保険者番号													
	申請の種類	□要介護（要支援）認定申請（新規）
□要介護（要支援）認定申請（更新）
□区分変更認定申請　　□その他[　　　　　　　　　　]	
	申請年月日	　　　　　　年　　月　　日	
　加入している医療保険の状況
保険者の名称		
保険者番号		
被保険者証記号番号		
　問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　住　　　所　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　0241―69―1199（内線141）