号　
年　　月　　日　
　　　　　　　御中
介護保険要介護認定調査依頼書
南会津郡下郷町長　　　　　　　　　　
　要介護認定調査を別紙のとおり依頼いたします。
　要介護認定調査票提出期限　：　　　　　年　　月　　日
１　調査は、介護保険法に定めるとおり必ず介護支援専門員が行ってください。
２　要介護認定調査票は、所定の様式又はマークシートにより必ず期限までに提出してください。
３　期限までに調査を完了しない見込みであるときは、下郷町役場健康福祉課まであらかじめ報告のうえ、指示を受けて下さい。
４　この調査を第三者に再委託することはできません。
５　調査に関して知り得た秘密を第三者に漏らしてはなりません。
６　調査の実施に当たって問題が生じたときは、直ちに報告してください。
７　本町が必要であると認めた場合は、依頼の内容を変更又は中止することがあります。
８　上記のほか、本調査に関しては介護保険法その他関係法令及び下郷町介護保険条例並びに委託契約に定めるところに従い実施してください。
※　居宅介護支援事業等には介護保険施設を含む。