第三者行為による傷病届（介護）
被害者	被保険者番号											世帯主との続柄		
	被保険者氏名		生年月日	明・大・昭
年　月　日	
加害者	　　　〒　　―
住所	
	氏名		男・女	生年月日	明・大・昭
年　月　日	
加害者の使用主	住所		職業		
	氏名		電話		
負傷の日時及び場所	平成　年　月　日　午前・午後　時　分頃	場　所		
事故発生の原因
及び状況		
自動車事故の場合の加害自動車	自賠責保険契
約保険会社名		証明書番号	第　　　　　　　号	
	登録番号
車両番号		車台番号		
	契約者住所		契約者		
	所有者住所		所有者		
	任意保険の有無	有・無	有の場合保険会社（共済）名		
	証券番号	　第　　　　　　　　　号	保険期間		
	契約者住所		氏名		
損害賠償の
交渉経過		
介護サービス利用	介　護　給　付　開　始　日	平成　　年　　月　　日	
	事　務　所　名		利用開始日	　　　平成　年　月　日	
			利用開始日	　　　平成　年　月　日	
			利用開始日	　　　平成　年　月　日	
			利用開始日	　　　平成　年　月　日	
			利用開始日	　　　平成　年　月　日	
	住宅改修		領収日	　　　平成　年　月　日	
	福祉用具購入		領収日	　　　平成　年　月　日	
	その他		領収日	　　　平成　年　月　日	
　上記のとおり届けます。
　　平成　　年　　月　　日
住所　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　印　　
電話　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　（市・町・村）長　殿	
　（注）１　事故状況は、できるだけ詳細に記入して下さい。
　　　　２　後日調査の必要上関係者の電話番号等は、できるだけ記入して下さい。