申立書作成年月日：　　　　年　　月　　日　　
　　　下郷町長　様
　１　この申立書を書いた人（申立人）
フリガナ		生年月日	年　　月　　日生	
氏名	印			
住所	〒　　　―
電話番号　　　　　　　　	被保険者又は受給者との関係		
　２　不適切なサービスを受けた人（被保険者又は受給者）
被保険者番号											フリガナ		
											氏名		
住所	〒　　　　―
福島県南会津郡下郷町大字　　　　　　字　　　　　　　　番地
電話番号　　　　　　　　　　	
生年月日	年　　　月　　　日生　　	性別	□　男
□　女	
　※申立人本人の場合は、氏名・住所は記入不要（被保険者番号が分からない場合は記入不要）
　　下記のとおり介護サービスの適用に関する苦情を申し立てます。
記
苦情に係る事実のあった日	　　　　年　　月　　日～　　　　年　　月　　日	
事業者名	電話番号　　　　　　　　　　	
【申立趣旨】	

	

	

	
　【町記入欄】
担当者	印	事前相談	□有
□無	代筆	□有（□口頭・□電話・□手紙・□ＦＡＸ・□Ｅメール）
□無	
				添付資料	□有　　　　　□無