介護保険料領収書		
		　　　　　　年度　　　　介護保険料			
		期別	期分　			
		被保険者番号				
		保険料額							
		督促手数料							
		延滞金							
		合計納付額							
	様　		
		納税組合			
		納期限　　　　　　年　　　月　　　日			
	上記のとおり領収しました。　会計管理者		
		組税組合コード	領収年月日				
		金融機関コード