年度分　介護保険第一号被保険者保険料申告書
下郷町長　様
年　　月　　日提出	所　得　者	住所		
		氏名		
		生年月日		
		職業又は勤務先		電話番号		
確定（青色）申告の有無
□有　　□無	確定（白色）申告の有無
□有　　□無	生活扶助の有無
□有　　□無	所得税納付の有無
□有　　□無	
所　　得　　金　　額	総　所　得　金　額	項　目	基本	所得額	扶　　養　　親　　族	氏名	生年月日	所得者
との続柄	不具者の事実	
		営業								
		農業								
		給与								

										
										
		計								
	山林所得								
	退職所得								
農業所得の内訳	区　　　分	基本	所得額	摘　　　　　　　　　　　要		
	田					
	畑					
	特殊畑					
	果樹					
	副業					
	計					
所得
税額	源泉徴収				
	申告納付				
参　　　考	損害控除				
	医療費控除				
	社会保険料控除				
	生命保険料控除				
	扶養控除