介護保険被保険者資格職権処理調査票　　　　　　　　　　年　　月　　日作成		
		資格取得年月日	年　　月　　日		
			
	被　保　険　者	被保険者番号													
		フリガナ				
		被保険者氏名		生年月日	年　　　月　　　日		
				性別	男　　　・　　　女		
		住所	〒		
			
	調　　 査　　 内　　 容	郵便物戻り	４月	５月	６月	７月	８月	９月	10月	11月	12月	１月	２月	３月	住民登録		
		被保険者証													　　　　有　 ・ 　無		
		通知書															
		納付書															
		督促状															
		転出先　　　　年　　月　　日　　転居・市外	呼出通知
年　 月　 日発送
年　 月　 日戻り		
			来所期限
年　 月　 日　		
		調査経過		
	未納	　　　　　年度　　期から　　　　　年度　　　　期
　　　　　年度　　期から　　　　　年度　　　　期
　　　　　年度　　期から　　　　　年度　　　　期	最終納入	　　　　年度　　　　期		
			
処理日　　　　　　　　　　　年　　　月　　　日
住民登録主管課連絡日　　　　年　　　月　　　日　　　　　　　　　　　　　　　　　　調査員氏名　　　　　　　　　
資格喪失日　　　　　　　　　年　　　月　　　日