介護保険　住所地特例　適用・変更・終了　届
　下郷町長　様
　次のとおり住所地特例（適用・変更・終了）について届け出ます。
　　　　　　　　　　　　＊上記（適用・変更・終了）より該当するものに丸をつける
　　　　　　　　　　　　　住宅→施設：適用　施設→施設：変更　施設→在宅：終了	
	届出年月日	年　月　日		
	届出人氏名		本人との関係			
	届出人住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　		
	＊届出者が被保険者本人の場合、届出者住所・電話番号は記載不要		
	被保険者	被保険者番号													
		フリガナ				
		氏名		生年月日	年　 月 　日		
				性別	男　　　・　　　女		
		
	世帯主	氏名		世帯主との続柄			
					生年月日	年　 月 　日		
					性別	男　　　・　　　女		
	
	異動前情報	従前の住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　		
		＊異動前住所が施設の場合、以下も記入のこと		
		施設	名称			
			退所年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	
	異動後情報	現住所	〒
電話番号　　　　　　　　　　　　		
		＊異動後居住地が施設の場合、以下も記入のこと		
		施設	名称			
			入所年月日	　　　　　　年　　月　　日