介護保険住所地特例　施設変更通知書
第　　　　号　
年　　月　　日　
　市町村長　　　　　様
下郷町長　　　　　　　　　　
　次の者が下記のとおり入所施設を変更しましたので、通知します。	
	対象者	被保険者番号												
		フリガナ			
		氏名		生年月日	年　 月 　日		
				性別	男　　　・　　　女		
	
	変更年月日	年　　　月　　　日　		
	
	変更前施設	名称			
		電話番号			
		所在地	〒		
	変更後施設	名称			
		電話番号			
		所在地	〒