介護保険他市町村住所地特例者連絡票
第　　　　号　
年　　月　　日　
　市町村長　　　　　様
下郷町長　　　　　　　　　　
　次の者が本町所在の介護保険施設に転入しましたので、連絡します。	
	転入年月日	年　　月　　日　		
	入所年月日	年　　月　　日　		
	
	対象者	被保険者番号												
		フリガナ			
		氏名		生年月日	年　 月 　日		
				性別	男　　　・　　　女		
		転入前住所	〒		
	
	入所した施設	名称			
		電話番号			
		所在地	〒