介護保険住所地特例施設　入所・退所　連絡票
年　　月　　日　
　下郷町長　様
介護保険施設　　　　　　　　　　
　次の者が下記の施設　　しましたので、連絡します。	
	入所・退所年月日	年　　　月　　　日　		
	
	被　　 保　　 険　　 者	被保険者番号												
		フリガナ			
		氏名		生年月日	年　 月 　日		
				性別	男　　　・　　　女		
		入所前住所	〒		
		退所後住所
＊１	〒		
		退所理由	１　他の介護保険施設入所　　　　２　死亡　　　　３　その他		
　＊１　死亡退所の場合は記載不要	
	保険者名		保険者番号								
	
	施　　　設	名称			
		電話番号			
		所在地	〒