第　　　　　号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日
　　　　　　　　　様
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　下郷町長　　　　　　　　　　印　

介護保険特定負担限度額認定決定通知書
（特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請）

　　先に申請のありました、食費・居住費に係る負担限度額認定については、下記のとおり決定
　しましたので通知します。
被保険者氏名		被保険者番号											

決定年月日	年　　月　　日		
決定事項	
□　承認する	適用年月日　　　　年　　月　　日　
有効期限　　　　　年　　月　　日　	（承認内容）負担限度額（日額）
　食　費　　　　　　　　　　 ：　　　　　円
　居住費　　　　　　　　　　 ：　　　　　円
　（ユニット型個室）　　　　 ：　　　　　円
　（ユニット型個室的多床室） ：　　　　　円
　（従来型個室）特養等　     ：　　　　　円
　　　　　老健・療養等　     ：　　　　　円
　（多　床　室）　　　　     ：　　　　　円	
□　承認しない	理　由	
　○問い合わせ先
　　下郷町役場健康福祉課
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡下郷町大字塩生字大石1000番地
　　　　　　電話番号　　　0241－69－1199
　○審査請求
　　この決定に不服がある場合には、この通知書を受け取った日の翌日から起算して３箇月以内に、
　　福島県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
　　　　　　所在地　　　福島県南会津郡田島町大字田島字天道沢甲2542番地2
　　　　　　電話番号　　　0241－63－0305